Patiëntenfiche

Voornaam *

Geslacht *

Rijksregisternummer *

Email *

Familienaam *

Geboortedatum *

Nationaliteit *

Telefoon *

Straat en huisnummer *

Postcode *

Gemeente *

Gelieve het vakje naast onderstaande vragen aan te vinken wanneer het antwoord 'ja' is:

Bent u alleenstaande?

Heeft u een chronische ziekte?

Bent u tussen de 15 en 23 jaar?

Geniet u momenteel een invaliditeits- of werkloosheidsuitkering?

Heeft u een verhoogde tegemoetkoming (het vroegere OMNIO-statuut)?

Heeft u een beroep in de zorgsector?

Heeft u een verwijsbrief van de huisarts gekregen?

Heeft u een job en zo ja, welke? *

Wat is uw gezinssituatie? (alleenstaand, in relatie, kinderen,...) *

Welke persoon mag gecontacteerd worden in geval van crisis? (naam + telefoonnummer aub) *

Hoe bent u bij onze praktijk terechtgekomen / wie heeft u doorverwezen? *

Wat is de naam van uw huisarts? *

Zijn er andere zorgverleners waar u momenteel zorg van ontvangt en zo ja, welke? *

Neemt u momenteel medicatie en zo ja, welke? *

Wat is de reden waarvoor u een afspraak wenst te maken? *

Andere relevante informatie die u wenst mee te delen:

Dank u voor het invullen van het formulier. Het is goed verzonden.

Er is iets fout gegaan bij het versturen van het formulier. Gelieve na te kijken of u alles goed heeft ingevuld en opnieuw te proberen.

Andere vragen?